登録者認定試験の受験と登録に関する様式
登録者認定試験の受験をされる方
2024年度から登録者認定試験の申請方法が専用のWeb申込みフォームに変更になり、従来の郵送による受験申請は廃止となります。
2024年度産業保健看護専門家制度登録者認定試験要領をお読みください。
また、Web申込みフォームは、「申請の流れ及び入力にあたっての注意点」の資料を参考にご入力をお願いします。
登録者認定試験に合格された方（名簿登録手続き）
１．産業保健看護専門家制度名簿登録申請書（様式17号）
２．有効期間延長・更新猶予申請書（様式第14号-1）
登録者名簿に登録された方（上級専門家との契約）
１．登録者基礎研修指導契約報告書（様式第23号）
２．産業保健看護上級専門家名簿（期限2024年7月末日）
専門家認定試験の受験と登録に関する様式
専門家認定試験の受験をされる方
受験資格審査申請
１．産業保健看護専門家認定試験受験資格審査申請書（様式第8号）
２．履歴書（様式第9号）
３．実務経験報告書（様式第1号）
４．研修単位報告書（様式第2号-1）
５．研修内容報告書（様式第2号-2）
６．業績報告書（様式第4号）
７．学会活動報告書（様式第5号）
８．社会貢献報告書（様式第6号）
９．登録者基礎研修指導内容報告書（様式第3号）
受験申請
１．産業保健看護専門家認定試験受験申請書（様式第12号-2）
２．有効期間延長・更新猶予申請書（様式第14号-1）
専門家認定試験に合格された方（名簿登録手続き）
１．産業保健看護専門家制度名簿登録申請書（様式第17号）
２．有効期間延長・更新猶予申請書（様式第14号-1）
上級専門家認定審査の受審に関する様式
上級専門家認定審査の受審を希望される方
１．産業保健看護上級専門家認定審査受審申請書（様式第12号-3）
２．履歴書（様式第9号）
３．実務経験報告書（様式第1号）
４．実践活動報告書（様式第7号）
５．研修単位報告書（様式第2号-1）
６．研修内容報告書（様式第2号-2）
７．業績報告書（様式第4号）
８．学会活動報告書（様式第5号）
９．社会貢献報告書（様式第6号）
上級専門家認定審査に合格された方（名簿登録手続き）
１．産業保健看護専門家制度名簿登録申請書（様式第17号）
２．個人情報取り扱い同意書
３．有効期間延長・更新猶予申請書（様式第14号-1）
登録者の登録更新について
登録者名簿への登録更新、若しくは有効期間延長をされる方へ
登録更新
【旧登録産業看護師制度から移行された方（移行者）】
１．産業保健看護専門家制度名簿 登録者 登録更新申請書（様式第20号-1） ※ 裏面に振込控（写）を貼付すること。
２．（登録者：更新申請）学会活動等計画書（様式第28号-1）
【登録者認定試験を受験し登録された方（受験者）】
１．産業保健看護専門家制度名簿 登録者 登録更新申請書（様式第20号-1） ※ 裏面に振込控（写）を貼付すること。
２．（登録者：更新申請）学会活動等計画書（様式第28号-1）
３．研修単位報告書（様式第2号-1） ※ 基礎研修を受講済みの方は、基礎研修受講証明書（写）も添付すること。
有効期限延長
１．有効期間延長・更新猶予申請書（様式第14号-1）
専門家の登録更新について
専門家名簿への登録更新、若しくは有効期間延長・更新猶予をされる方
登録更新
１．産業保健看護専門家制度名簿専門家登録更新申請書（様式第20号-2）
２．実務経験報告書（様式第1号）
３．実践活動報告書（様式第7号）
４．研修単位報告書（様式第2号-1）
５．研修内容報告書（様式第2号-2）
６．業績報告書（様式第4号）
７．学会活動報告書（様式第5号）
８．社会貢献報告書（様式第6号）
有効期限延長・更新猶予
１．有効期間延長・更新猶予申請書（様式第14号-1）
２．有効期間延長・更新猶予追加申請書（様式第14号-2） ※ 様式第14号-1で申請後、委員会が別途求めた場合は追加提出
上級専門家の登録更新について
上級専門家名簿への登録更新、若しくは有効期間延長・更新猶予をされる方へ
１．産業保健看護専門家制度名簿上級専門家登録更新申請書（様式第20号‐3）
２．実務経験報告書（様式第1号）
３．実践活動報告書（様式第7号）
４．研修単位報告書（様式第2号-1）
５．研修内容報告書（様式第2号-2）
６．学会活動報告書（様式第5号）
７．業績報告書（様式第4号）
８．社会貢献報告書（様式第6号）
有効期限延長・更新猶予
１．有効期間延長・更新猶予申請書（様式第14号-1）
２．有効期間延長・更新猶予追加申請書（様式第14号-2） ※ 様式第14号-1で申請後、委員会が別途求めた場合は追加提出
その他関係様式
住所・連絡先などの変更の届け出
き損・亡失等で登録証等の再発行が必要な方